健康保険とは？いまさら聞けない仕組みや種類、保険料まで徹底解説！

2024-12-21

「健康保険」という言葉はよく聞きますが、その仕組みや種類について、実はよく知らないという方も多いのではないでしょうか。健康保険は、私たちが病気やけがをしたときに、医療費の負担を軽くしてくれる、とても大切な公的な医療保険制度です。いざという時に安心して医療を受けられるように、その基本的な仕組みから、保険料の決まり方、受けられるサービス（給付）の種類まで、わかりやすく解説していきますね。

健康保険の基本的な仕組み

健康保険は、もしもの病気やけがに備えるためのセーフティーネットです。加入者（被保険者）が日頃から保険料を出し合い、それを財源として、誰かが医療を必要とするときに、その費用を支え合う「相互扶助」の考え方で成り立っています。私たちが病院の窓口で支払う医療費が、原則としてかかった費用の3割で済むのは、この健康保険制度のおかげなんです。

運営しているのは誰？（保険者）

健康保険制度を運営している組織のことを「保険者」と呼びます。私たちがどこで働いているか、どのような働き方をしているかによって、加入する保険者が異なります。主な保険者は以下の通りです。

全国健康保険協会（協会けんぽ）：主に中小企業の従業員とその家族が加入します。
健康保険組合（組合健保）：主に大企業の従業員とその家族が加入します。企業が単独または共同で設立します。
市区町村・国民健康保険組合：自営業者やフリーランス、退職した方などが加入する国民健康保険の運営者です。
共済組合：公務員や私立学校の教職員などが加入します。

自分がどの保険者に加入しているかは、保険証に記載されていますので、一度確認してみてくださいね。

加入する人（被保険者と被扶養者）

健康保険に加入している本人のことを「被保険者」と呼びます。そして、その被保険者に生計を維持されている家族は、「被扶養者」として健康保険に加入することができます。被扶養者になると、被保険者本人と同じように保険給付を受けられますが、被扶養者自身の保険料負担はありません。ただし、被扶養者になるためには、年収が原則として130万円未満であるなど、一定の条件を満たす必要があります。

保険証の役割

「健康保険被保険者証」、つまり保険証は、あなたが健康保険の加入者であることを証明する大切な身分証明書です。医療機関の窓口で提示することで、医療費の一部負担（多くは3割）で診療を受けることができます。
なお、2024年12月2日以降、従来の紙の保険証の新規発行は停止され、マイナンバーカードと一体化した「マイナ保険証」が基本となります。マイナ保険証を利用すると、過去の薬剤情報や特定健診の情報を医師や薬剤師と共有でき、より質の高い医療を受けられるといったメリットもあります。

健康保険の種類と加入対象者

日本では、すべての国民がいずれかの公的医療保険に加入しなければならない「国民皆保険制度」が採用されています。そのため、職業や年齢などに応じて、加入する健康保険制度が分かれています。

会社員や公務員が加入する「被用者保険」

会社や役所などに雇用されている人が加入する健康保険です。保険料は、給与から天引きされる形で、会社（事業主）と本人が半分ずつ負担するのが一般的です。

種　類	主な加入対象者
組合管掌健康保険（組合健保）	大企業の従業員とその家族
全国健康保険協会管掌健康保険（協会けんぽ）	中小企業の従業員とその家族
共済組合	公務員、私立学校の教職員とその家族

自営業者や無職の方が加入する「国民健康保険」

被用者保険に加入していない、自営業者、フリーランス、農業従事者、パートやアルバイトで職場の健康保険の加入条件を満たさない方、退職して無職の方などが加入する医療保険です。運営は、お住まいの市区町村または国民健康保険組合が行っています。保険料は全額自己負担となります。

75歳以上の方が加入する「後期高齢者医療制度」

原則として75歳以上の方全員が加入する独立した医療制度です（65歳以上75歳未満で一定の障害がある方も含まれます）。75歳になると、それまで加入していた健康保険や国民健康保険から自動的にこちらの制度に移行することになります。

健康保険料の決まり方と計算方法

毎月支払う健康保険料は、私たちの収入に基づいて計算されています。この保険料が、医療給付などの財源となります。

会社員の場合（協会けんぽ・組合健保）

会社員の場合、保険料は毎月の給与や賞与の額に応じて決まります。具体的には、毎月の給与を一定の等級に分けた「標準報酬月額」と、税引き前の賞与額から1,000円未満を切り捨てた「標準賞与額」に、保険料率を掛けて計算されます。保険料率は加入している保険者や、協会けんぽの場合は都道府県によって異なります。
例えば、協会けんぽ（東京都・令和6年度）で、40歳未満、標準報酬月額が30万円の方の場合、健康保険料率は10.00%なので、月々の保険料は30,000円です。この金額を会社と自分で半分ずつ負担するため、給与から天引きされる自己負担額は15,000円となります。

国民健康保険の場合

国民健康保険の保険料（または保険税）は、世帯単位で計算されます。計算方法は市区町村によって異なりますが、主に以下の2つの組み合わせで決まります。

所得割額：世帯の前年の所得に応じて計算されます。
均等割額：世帯の加入者数に応じて計算されます。

保険料は全額自己負担となり、納付書や口座振替で納めます。

介護保険料について

健康保険の加入者のうち、40歳から64歳までの方は「介護保険の第2号被保険者」となり、健康保険料とあわせて介護保険料を納める義務があります。この保険料が、高齢になったときの介護サービスの財源となります。会社員の場合は、介護保険料も健康保険料と同様に会社と折半で負担します。

健康保険の主な給付内容

健康保険のメリットは、医療費の自己負担が軽くなることだけではありません。さまざまな状況に応じて、私たちの生活を支えてくれる給付制度が用意されています。

病気やけがをしたとき

医療機関の窓口で保険証を提示することで受けられる「療養の給付」が最も基本的な給付です。これにより、医療費の自己負担割合が年齢などに応じて軽減されます。

年齢	自己負担割合
義務教育就学前	2割
義務教育就学後～69歳	3割
70歳～74歳	2割（現役並み所得者は3割）
75歳以上（後期高齢者医療制度）	1割（一定以上の所得がある方は2割、現役並み所得者は3割）

医療費が高額になったとき（高額療養費制度）

手術や入院などで医療費が高額になった場合でも、自己負担には上限が設けられています。1か月（1日から末日まで）の医療費の自己負担額が、年齢や所得に応じた上限額を超えた場合、その超えた分が払い戻される「高額療養費制度」があります。事前に「限度額適用認定証」の交付を受けておけば、病院の窓口での支払いを自己負担限度額までに抑えることも可能です。

病気やけがで仕事を休んだとき（傷病手当金）

被用者保険の加入者が、病気やけがの療養のために会社を連続して3日間休み、4日目以降も休んで給与が支払われない場合に、生活を保障するために支給される手当金です。支給される額は、おおよそ給与の3分の2で、支給開始日から通算して1年6か月まで受け取ることができます。国民健康保険には、原則としてこの制度はありません。

出産したとき

子どもが生まれたときには、経済的負担を軽減するために「出産育児一時金」が支給されます。1児につき原則として50万円が支給されます。また、被用者保険の女性加入者が出産のために会社を休み、その間に給与が支払われない場合には、「出産手当金」が支給されます。

退職後の健康保険の選択肢

会社を退職すると、翌日からその会社の健康保険の資格を失います。次の就職先が決まっていない場合でも、いずれかの医療保険に必ず加入する必要があります。主な選択肢は3つありますので、保険料などを比較して自分に合ったものを選びましょう。

任意継続被保険者制度

退職後も、それまで加入していた会社の健康保険を最長2年間継続できる制度です。ただし、これまで会社が負担してくれていた分の保険料も自分で支払うため、保険料は全額自己負担となります。この制度を利用するには、「退職日までに継続して2か月以上被保険者期間があること」「退職日の翌日から20日以内に手続きをすること」といった条件があります。

国民健康保険に加入

お住まいの市区町村の窓口で、国民健康保険への加入手続きを行います。保険料は前年の所得などに基づいて計算されるため、任意継続の保険料と比較して、どちらが安くなるかを確認することが大切です。

家族の被扶養者になる

配偶者や親、子どもなど、家族が加入している健康保険の被扶養者になるという選択肢もあります。被扶養者になれば、自分で保険料を支払う必要はありません。ただし、年収が130万円未満（60歳以上や障害者の場合は180万円未満）で、かつ被保険者の年収の2分の1未満であることなど、収入に関する条件を満たす必要があります。

まとめ

健康保険は、私たちが日本で安心して医療を受けるために欠かせない、非常に重要な社会インフラです。会社員や自営業者といった立場によって加入する保険は異なりますが、病気やけがをした時の医療費負担を軽減するだけでなく、高額な医療費がかかった時や、出産、病気での休業時など、様々なライフイベントで私たちの生活を支えてくれる心強い味方です。この記事をきっかけに、ご自身の健康保険について理解を深め、そのありがたみを再確認していただけたら嬉しいです。