病気やケガで急に入院や手術が決まると、医療費がどれくらいかかるのか不安になりますよね。そんな時に頼りになるのが「高額療養費制度」です。この制度を使えば、ひと月に支払う医療費の上限を超えた分が戻ってきます。今回は、高額療養費の請求の仕方や、具体的な自己負担限度額、そして医療費控除との違いについて、優しくわかりやすく解説していきます。
高額療養費制度とは？対象になる医療費の仕組み
高額療養費制度とは、1か月間（月の初日から月末まで）に医療機関の窓口で支払った医療費が、ご自身の年齢や所得に応じた自己負担限度額を超えた場合に、その超えた金額が後から支給される制度です。家計の負担を大きく減らしてくれるとてもありがたい仕組みです。ただし、対象になる医療費とならない医療費があるため注意が必要です。
制度の対象になる医療費と対象外の費用
高額療養費の計算に含まれるのは、保険が適用される診療費やお薬代です。一方で、保険が適用されない費用は対象外となりますので気をつけましょう。具体的な違いを表にまとめましたので参考にしてくださいね。
| 対象になるもの | 保険適用内の診察代、治療費、手術代、薬代 |
|---|---|
| 対象にならないもの | 入院時の食費、差額ベッド代、先進医療費、通院の交通費 |
70歳未満の方の具体的な自己負担限度額
70歳未満の方の自己負担限度額は、年収（所得）によって5つの区分に分かれています。たとえば、年収が約370万円から770万円程度の一般的な会社員の方の場合、1か月の限度額はおおよそ8万円から9万円程度になります。具体的な計算式を表で確認してみましょう。
| 年収約370万円から770万円の方 | 80,100円＋(医療費－267,000円)×1％ |
|---|---|
| 年収約370万円以下の住民税課税世帯の方 | 57,600円（上限額固定） |
70歳以上の方の具体的な自己負担限度額
70歳以上の方の場合は、現役並みの所得があるかどうかで上限額が変わります。たとえば、一般的な所得の方（住民税課税世帯で現役並み所得ではない方）であれば、外来（通院）のみの場合は個人ごとに月額18,000円、入院を含む世帯全体での上限額は月額57,600円と、70歳未満の方よりもさらに負担が軽くなる仕組みになっています。
高額療養費の請求の仕方と具体的な手順
高額療養費の請求の仕方は、大きく分けて「後から請求して払い戻しを受ける方法」と「事前に手続きをして窓口での支払いを抑える方法」の2種類があります。また、最近ではマイナンバーカードを使った便利な方法も普及してきていますよ。
窓口で全額支払ってから後日請求する方法
まずは、医療機関の窓口で自己負担割合（3割など）の医療費を一度全額支払い、後から加入している健康保険に申請して払い戻しを受ける一般的な請求の仕方です。診療を受けた月の翌月または翌々月ごろに、ご自身の加入する健康保険の窓口へ高額療養費支給申請書と医療機関の領収書、ご本人確認書類などを提出して申請します。およそ診療月から3か月から4か月後に指定した銀行口座へ振り込まれます。
事前に限度額適用認定証を申請して支払いを抑える方法
一時的とはいえ、高額な医療費を窓口で支払うのは大変ですよね。そんな時は、事前に入院や手術がわかっている場合、加入している健康保険に限度額適用認定証の発行を申請しましょう。この認定証を医療機関の窓口に健康保険証と一緒に提示すれば、最初から支払いを自己負担限度額までにとどめることができます。後から請求する手間も省けるのでとてもおすすめです。
マイナンバーカード（マイナ保険証）を利用した簡単な方法
最も簡単な高額療養費の請求の仕方が、マイナンバーカードを健康保険証として利用するマイナ保険証の活用です。対応している医療機関の窓口でマイナ保険証を提示し、情報提供に同意するだけで、限度額適用認定証を事前に準備していなくても、自動的に窓口での支払いが自己負担限度額までに抑えられます。事前の書類手続きが一切不要になるため、ぜひ活用を検討してみてくださいね。
申請時に注意しておきたいポイントと時効
高額療養費を申請する際には、いくつか気をつけておきたいポイントがあります。せっかくの制度を利用しそびれないように、しっかりと確認しておきましょう。
申請には期限（消滅時効）があります
高額療養費の申請には期限があります。診療を受けた月の翌月の1日から数えて2年以内に申請を行わないと、時効となり払い戻しを受ける権利が消滅してしまいます。うっかり忘れていた過去の医療費でも、2年以内であればさかのぼって請求できるので、お手元にある領収書を一度見直してみてくださいね。
複数の医療機関や家族の医療費の合算について
1か月の間に複数の医療機関を受診した場合や、同じ健康保険に加入しているご家族がいる場合、それらの医療費を合算して限度額を超えれば高額療養費の対象になります。ただし、70歳未満の方の場合は、1つの医療機関ごとに支払った金額が21,000円以上でなければ合算の対象にならないというルールがあります。調剤薬局での薬代は、処方箋を出した医療機関の医療費と合算できますよ。
高額療養費と医療費控除はどう違うの？
医療費の負担を減らす制度として、高額療養費のほかに「医療費控除」という言葉を聞いたことがあるかもしれません。この2つは全く別の制度ですので、それぞれの役割を知って上手に使い分けることが大切です。
高額療養費は健康保険からの払い戻し
高額療養費は、加入している健康保険から直接お金が戻ってくる、または支払いを免除される制度です。1か月単位で計算され、月ごとの医療費の負担を軽減してくれます。手続きの窓口は、市区町村の役所やご自身の加入する健康保険の窓口になります。
医療費控除は税務署で行う税金の控除
一方の医療費控除は、1月1日から12月31日までの1年間に支払った医療費が原則として10万円を超えた場合、確定申告をすることで所得税や住民税が安くなる税金の制度です。高額療養費でお金が戻ってきた場合は、その戻ってきた金額を実際に支払った医療費から差し引いて計算する必要があります。手続きは税務署で行います。
多数回該当や特定疾病などさらに負担が減る仕組み
高額療養費制度には、長引く治療や特定の病気で負担が大きくなる方をさらに手厚くサポートする仕組みも用意されています。
過去1年間で4回以上上限を超えた場合の多数回該当
直近の1年間（12か月間）で、高額療養費の対象となる月がすでに3回以上あった場合、4回目からは多数回該当という特例が適用され、自己負担限度額がさらに下がります。例えば、一般的な所得の会社員の方の場合、通常は約8万円の限度額が、4回目以降は44,400円にまで引き下げられます。長期間の治療が必要な方にはとても助かる制度です。
特定の長期間治療が必要な病気の特例
人工透析が必要な慢性腎不全や血友病などの特定の病気については、毎月の医療費が非常に高額になるため、「特定疾病療養受療証」を申請することで、1か月の自己負担限度額が1つの医療機関につき原則10,000円（一部の高所得者は20,000円）に引き下げられます。該当する場合は忘れずに手続きを行いましょう。
まとめ
高額療養費の請求の仕方を理解しておくことで、いざという時の金銭的な不安を大きく和らげることができます。マイナ保険証を利用すれば事前の手続きなしで窓口負担を減らせますし、後から請求する場合でも2年以内なら申請が可能です。制度を正しく活用して、安心して治療に専念できる環境を整えましょう。
参考文献
厚生労働省：高額療養費制度を利用される皆さまへ
国税庁：No.1120 医療費を支払ったとき（医療費控除）
高額療養費の請求の仕方に関するよくある質問まとめ
Q.高額療養費の請求の仕方はどうすればいいですか？
A.ご加入の健康保険の窓口に申請書と領収書を提出して後日払い戻しを受ける方法、事前に限度額適用認定証を発行してもらう方法、またはマイナ保険証を利用して窓口負担を自動的に抑える方法があります。
Q.医療費を支払ってから何年以内なら申請できますか？
A.診療を受けた月の翌月1日から数えて2年以内であれば、さかのぼって申請することができます。期限を過ぎると時効になり受け取れなくなるのでご注意ください。
Q.差額ベッド代や入院中の食事代は対象になりますか？
A.差額ベッド代や入院中の食事代、保険適用外の先進医療費などは高額療養費の対象にはなりません。保険適用となる診療費やお薬代のみが計算の対象です。
Q.高額療養費と医療費控除の違いは何ですか？
A.高額療養費は健康保険からお金が払い戻される制度で月ごとに計算します。医療費控除は税務署で確定申告を行い、1年間の医療費をもとに税金が安くなる制度です。
Q.家族の医療費を合算して請求することはできますか？
A.同じ健康保険に加入しているご家族であれば合算可能です。ただし、70歳未満の方の場合は、1つの医療機関ごとに1か月で21,000円以上支払ったものだけが合算の対象となります。
Q.何度も高額な医療費がかかる場合、さらに負担は減りますか？
A.はい、直近1年間で高額療養費の対象月が3回以上あると、4回目からは多数回該当という特例が適用され、自己負担限度額がさらに引き下げられます。
