高額療養費とは？対象となる費用や自己負担限度額の計算方法を解説

病気やケガで長期間の入院や手術が必要になると、窓口で支払う医療費が高額になってしまい、家計への負担が心配になりますよ。そのようなときに私たちの生活を助けてくれるのが、高額療養費制度です。この制度を利用すれば、ひと月にかかる医療費の支払いを自分の年齢や収入に応じた上限額までに抑えることができます。ここでは、高額療養費とはどのような制度なのか、具体的な対象費用や年齢別の自己負担限度額、そして忘れてはいけない申請手順について、詳しくわかりやすく解説していきます。

高額療養費制度の基本と対象となる医療費

医療費の負担を大きく減らしてくれる高額療養費制度ですが、病院で支払ったすべてのお金が戻ってくるわけではありません。まずは、どのような仕組みで、どの費用が対象になるのかをしっかり確認しておきましょう。

高額療養費とはどんな制度？

高額療養費とは、月の初めの1日から終わりの末日までの1ヶ月間に、医療機関や薬局の窓口で支払った医療費が、年齢や所得に応じて決められた上限額を超えた場合に、その超過分が払い戻される制度です。通常、私たちが窓口で支払う医療費は総額の1割から3割ですが、重い病気などでこの自己負担額が何十万円にも膨らんでしまった場合でも、上限額を超えた分は公的医療保険から支給されるため、安心して治療に専念することができます。

高額療養費の対象となる費用

高額療養費の計算対象になるのは、公的医療保険が適用される診療費や薬代です。病院での診察代や手術費用、通院の際にお医者さんから処方された薬局での薬代などがこれにあたります。これらはすべて、健康保険証を提示して1割から3割の負担で済んでいる費用が基本となります。

高額療養費の対象外となる費用

一方で、公的医療保険が適用されない費用は高額療養費の対象にはなりません。たとえば、希望して個室に入院した際にかかる差額ベッド代や、入院中の1食につき510円かかる食事代、パジャマやタオルのレンタル代などは全額自己負担となります。また、全額が自己負担となる先進医療の技術料や、美容目的の歯列矯正費用、インプラント費用なども対象外ですので注意が必要です。

自己負担限度額の具体的な計算方法

高額療養費で実際にいくら自己負担すればよいのかは、年齢（69歳以下か70歳以上か）と、ご自身の年収や所得によって細かく分かれています。ご自身の状況にあてはめて上限額を確認してみましょう。

69歳以下の自己負担限度額

69歳以下の方の自己負担限度額は、年収（標準報酬月額や所得）によって5つの区分に分かれています。たとえば、年収が約370万円から約770万円の方の場合、1ヶ月の上限額はおよそ8万円から9万円程度に収まる計算になります。

70歳以上の自己負担限度額

70歳以上の方の場合は、現役世代と同じような収入がある方と、そうでない方で上限額が変わります。また、外来（通院）のみの場合には個人ごとに低い上限額が設定されているのも特徴です。一般的な収入の方であれば、外来の月額上限は18,000円、入院を含めた世帯ごとの上限は57,600円となります。

負担をさらに軽くする多数該当と世帯合算

医療費が高額になる月が何ヶ月も続くと大変ですよね。直近の12ヶ月間で高額療養費の支給を3回以上受けた場合、4回目からは多数該当という仕組みが適用され、自己負担限度額がさらに引き下げられます。たとえば、年収約370万～約770万円の方なら、4回目以降の上限額は44,400円になります。また、同じ公的医療保険に加入している家族であれば、同じ月に支払った医療費を合算できる世帯合算という仕組みもあります。ただし69歳以下の場合は、1つの病院で21,000円以上の支払いがあったものだけを合算できるという条件があります。

高額療養費の申請方法と必要な手続き

高額療養費は自動的に振り込まれる場合もありますが、基本的には自分で申請を行わないと受け取ることができません。窓口での負担を最初から減らす方法と、あとから払い戻しを受ける方法の2種類があります。

窓口での支払いを抑える限度額適用認定証

入院や手術が決まっていて、あらかじめ医療費が高額になることがわかっている場合は、事前に限度額適用認定証を申請しておくことをおすすめします。加入している健康保険組合や市町村の窓口でこの認定証を発行してもらい、病院の窓口に保険証と一緒に提示すれば、支払いを最初からご自身の自己負担限度額までに抑えることができます。なお、マイナンバーカードを健康保険証として利用できる医療機関であれば、事前の認定証の発行手続きなしで限度額までの支払いに自動で切り替わります。

事後に払い戻しを受ける場合の手続き

事前に認定証の準備が間に合わなかった場合や、思いがけず医療費が高額になってしまった場合は、病院の窓口でいったん3割などの自己負担分を支払い、そのあとで加入している公的医療保険の窓口に高額療養費の支給申請を行います。審査が行われたあと、自己負担限度額を超えた金額が指定した銀行口座に払い戻されます。

申請に必要な書類と期限

事後に申請を行う場合、高額療養費支給申請書に加えて、医療機関の領収書や健康保険証、振込先口座がわかるものなどが必要になります。申請できる期限は、診療を受けた月の翌月1日から起算して2年以内です。2年を過ぎてしまうと時効となり、払い戻しを受ける権利がなくなってしまうため、領収書は大切に保管し、早めに手続きを済ませるようにしましょう。

医療費控除との違いと併用について

医療費がたくさんかかったときに思い浮かぶ制度として「医療費控除」もありますが、高額療養費とは目的や仕組みが異なります。両方の制度を正しく理解して活用しましょう。

医療費控除と高額療養費制度の違い

高額療養費は健康保険などの公的医療保険からお金が直接払い戻される制度ですが、医療費控除は税務署に確定申告を行うことで、1年間に支払った医療費に応じて所得税や住民税の負担が安くなる税金の制度です。また、高額療養費では対象外となる通院のための電車やバスの交通費、市販の風邪薬や痛み止めの購入費用なども、医療費控除の計算には含めることができます。

高額療養費を受け取った場合の医療費控除の計算方法

高額療養費と医療費控除は併用することができます。ただし、医療費控除の金額を計算する際には、実際に支払った1年間の医療費の合計額から、生命保険からの入院給付金や高額療養費として払い戻された金額を差し引いて計算しなければなりません。国から補填された金額まで医療費控除の対象にすることはできないので、確定申告の際には計算を間違えないように気をつけましょう。

まとめ

高額療養費制度は、月の初めから終わりまでの1ヶ月間の医療費が、年齢や所得に応じた上限額を超過した場合に、超えた分を国が助けてくれるとても心強い制度です。年収約370万～約770万円の一般的な現役世代の方であれば、ひと月の上限額はおよそ8万円から9万円程度に収まります。ただし、差額ベッド代や入院中の食事代は対象外となるため全額自己負担となります。医療費が高額になりそうなときは、事前に限度額適用認定証を準備しておくか、マイナ保険証を利用することで、窓口での支払いをスムーズに済ませることができます。もし事後に申請する場合は、2年間の期限内に忘れずに手続きを行ってくださいね。

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参考文献

厚生労働省　高額療養費制度を利用される皆さまへ 
国税庁　No.1120 医療費を支払ったとき（医療費控除）

高額療養費に関するよくある質問まとめ

Q. 高額療養費とはどのような制度ですか？

A. 月の初めから終わりまでの1ヶ月間にかかった医療費の自己負担額が年齢や収入に応じた上限を超えた場合、その超過分が健康保険から払い戻される制度です。

Q. 差額ベッド代は高額療養費の対象になりますか？

A. 希望して個室に入院した際にかかる差額ベッド代や、入院中の1食510円の食事代、先進医療の技術料などは公的医療保険の対象外となるため、高額療養費の計算には含まれません。

Q. 手続きをするといつお金が戻ってきますか？

A. 医療機関から提出される診療報酬明細書の審査を経る必要があるため、診療を受けた月からおよそ3ヶ月以上かかります。

Q. 窓口での支払いを最初から少なくする方法はありますか？

A. 事前にご加入の医療保険から「限度額適用認定証」の発行を受け、保険証と一緒に提示することで窓口での支払いを自己負担限度額までに抑えられます。マイナ保険証が利用できる医療機関であれば、事前の手続きは不要です。

Q. 家族の医療費を合算することはできますか？

A. 同じ公的医療保険に加入している家族であれば、1ヶ月の自己負担額を合算して計算することができます。ただし、69歳以下の場合は1つの医療機関で21,000円以上の支払いがあったものだけが対象となります。

Q. 高額療養費を受け取った場合、医療費控除はどう計算しますか？

A. 確定申告で医療費控除を受ける際は、1年間に支払った医療費の合計額から、高額療養費として払い戻された金額や生命保険の給付金を差し引いて計算する必要があります。